Анапластология как раздел пластической и челюстно-лицевой хирургии

16.09.2019

Д.Н. Назарян, А.Э. Харазян, А.С. Караян, С.И. Чаушева, С.В. Яранцев

НИО пластической и реконструктивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Кафедра пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
ООО «Дентал Арт Систем», Москва
Научно-клинический отдел челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА РФ, Москва

Контакты: Назарян Давид Назаретович – e-mail: craniofacial@yandex.ru

Остеоинтегрируемые имплантаты и применение силоксановых конструкций при эктопротезировании приобрели важную роль в реабилитации больных с черепно-лицевыми дефектами. Основными показаниями для эктопротезирования на экстраоральных имплантатах являются отсутствие местных тканей для аутогенной реконструкции, предыдущая неудачная попытка реконструкции, контроль рецидива опухоли и выбор этой методики пациентом. Авторами использовалась классическая двухэтапная хирургическая техника имплантации. Всего был прооперирован 21 человек, из них с дефектом уха – 5, пальцев (частичная ампутация) – 3, орбиты – 2, скулоглазничного комплекса – 10, носа – 1. По этиологии дефекты распределились следующим образом: пороки развития –24%, после онкологических операций –52%, травма – 24%. В статье представлены клинические случаи и обсуждаются некоторые преимущества применения экстраоральных имплантатов для фиксации эктопротезов. Данный вид реабилитации пациентов малотравматичен, безопасен, эффективен и широко применяется во всем мире.

Ключевые слова: анапластология, дефекты уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса, эктопротезирование, экстраоральные имплантаты.

Анапластология – раздел пластической хирургии и эктопротезирования, представляющий замещение отсутствующих частей тела при помощи съемных или несъемных силаксановых конструкций в случаях, когда устранение аутотканью не может дать качественный эстетический результат.

На наш взгляд, наиболее оптимально эктопротезирование на экстраоральных имплантатах (ЭОИ) при устранении дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса.В предоперационном периоде выполнялись КТ-граммы, при помощи которых изготавливались STL – модели и шаблоны для установки ЭОИ. Следует отметить, что аналогичным образом мы получали симметричные зеркальные отображения отсутствующих ушей, пальцев, орбит по КТ-граммам и программе 3D Max, с помощью которых выполнялись шаблоны для эктопротезов.

Для создания опоры для эктопротезов важна не только установка специальных имплантатов, но также формирование окружающих мягких тканей. Так, к примеру, при эктопротезировании ушей мало установить кохлеарные имплантаты, важно правильно истончить подкожный слой и сформировать прикрепленную кожную площадку.

Силиконовые эктопротезы позволяют маскировать дефекты пальцев, ушей, орбит и сделать их отсутствие незаметным, однако необходимо понимать, что эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден только для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.
Эктопротезы требуют регулярного и тщательного ухода вокруг установленных абатментов, т. к. как при нестабильной гигиене происходит мацерация кожи и инфицирование окружающих мягких тканей.

Обзор литературы

Использование титановых черепных имплантатов для протезирования в челюстно-лицевой области было разработано на основе новаторских работ Branemark, Briene, Adell и других исследователей в конце 1960-х и начале 1970-х гг. [1–2]. Первоначально многие исследователи выразили свою озабоченность по поводу долгосрочной стабильности и возможности присоединения вторичной инфекции в месте имплантации. Однако в дальнейшем в конце 1970-х и начале 1980-х гг. работы Tjellstrom, Albrektsson, Branemark и Lindstrom показали, что применение титановых имплантатов для протезирования, слуховых аппаратов костной проводимости оказалось надежным методом [3–5]. Вслед за первоначальным применением этой технологии для реконструкции уха в литературе были исследованы другие методы реконструкции с использованием системы удержания протеза на ЭОИ [11–12, 16].

Реконструкция приобретенных или врожденных дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса и других структур является сложной задачей для реконструктивного хирурга. Часто имеющихся мягких тканей, хрящевой или костной структур недостаточно для реконструкции, что не позволяет одновременно обеспечить качественные эстетический и функциональный результаты [11].

Curi и Oliveire оценили показатели выживаемости ЭОИ и мягких тканей вокруг имплантатов в период между 2003 и 2010 гг. у 56 пациентов, которым были установлены 150 имплантатов. При этом была оценена общая приживаемость имплантатов на основе анализа Каплана–Мейера (в сосцевидной области височной кости – 94,1–100%; в области орбиты – 92,3–100%; в области носа – 90–90,9%; в области сложной средней зоны лица – 100%). Также оценивалась реакция периимплантных мягких тканей (26,7% – 0-й класс, 53,5% – 1-й класс, 10,7% – 2-й класс, 8,9% – 3-й класс) в соответствии с критериями, предложенными Holgers и соавт.: 0-й класс – нет раздражения; 1-й класс – легкое покраснение; 2-й класс – красные и слегка влажные ткани; 3-й класс – грануляции, красные и влажные ткани; 4-й класс – присоединение инфекции [12]. Visser и Raghoebar оценили отдаленные результаты челюстно-лицевого протезирования в период между 1988 и 2003 гг. у 95 пациентов, которым были установлены 270 имплантатов. Из них 153 импланатата были установлены в сосцевидную область височной кости, 99 – в орбитальную область и 18 – в носовую область, при этом была оценена общая приживаемость имплантатов, которая у необлученных пациентов в целом составила 95,2%; в области височной кости – 95,7%; в области орбиты – 94,1%; в области носа – 87,5%. У облученных пациентов выживаемость имплантатов в целом составила 78,8%; в области височной кости – 86,2 %; в области орбиты – 73,8%; в области носа – 90,0% [13]. Лучевая терапия не является противопоказанием для использования остеоинтегрированных имплантатов в челюстно-лицевой области, но потеря имплантатов в облученных участках выше, чем в необлученных [11–14]. Из этих и других исследований был сделан вывод, что черепно-лицевая реабилитация на ЭОИ является безопасным, надежным и предсказуемым методом восстановления нормального вида пациента [16].

Актуальность

Большинство исследователей соглашаются с тем, что восстановление уха, глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса с помощью протеза приводит к эстетически более удовлетворительному результату, чем применение аутогенной реконструкции. Это не означает, что традиционными реконструктивными методами нельзя добиться хорошего эстетического результата [9]. Однако такие сложные анатомические структуры, как ухо или нос, чрезвычайно трудно восстановить и почти невозможно повторить, используя традиционную реконструктивную хирургию. Эктопротезирование с фиксацией на ЭОИ предлагает отличный реконструктивный вариант, который обеспечивает хорошую симметрию, цвет и анатомические детали. Кроме того, эктопротезирование является дополнительным вариантом в случае неприемлемой или неудачной аутогенной реконструкции [6, 18].

Эктопротезирование с фиксацией на имплантатах обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами фиксации протезов. ЭОИ обеспечивают надежную фиксацию эктопротеза, а это устраняет необходимость в применении клеев, двухстороннего скотча, фиксацию на оправе очков и ряд других традиционных методов, которые могут поставить под угрозу стабильность протеза. ЭОИ повышают качество жизни пациента, повышая самооценку и уровень его активности в связи с улучшением качества удержания и простотой использования. Традиционные клеи имеют ряд недостатков, таких как изменение цвета протеза, кожные реакции (особенно в облученных областях), а также нестабильность во время активной деятельности или потоотделения [7]. Еще одним важным преимуществом ЭОИ является то, что методика позволяет избежать окончательного закрытия дефектов, присущих традиционной хирургической реконструкции, а это позволяет контролировать возможный продолженный рост опухоли. Было высказано предположение, что, несмотря на трудности с остеоинтеграцией в облученной кости, черепные имплантаты могут иметь преимущество у облученных пациентов в связи с патологическими изменениями мягких тканей вокруг дефекта [8, 17].

Периимплантные реакции мягких тканей были чаще всего связаны с плохой гигиеной. Состояние периимплантных мягких тканей является важным фактором достижения долгосрочного успеха лечения на ЭОИ. Тем не менее, инфекция и воспаление могут привести к потере имплантата. Таким образом, послеоперационный уход (гигиена с мылом, мягкая зубная щетка, зубная нить, противовоспалительные препараты и антибиотики) помогают избежать осложнений. Кроме того, тонкий подкожный слой в перимплантатной области должен быть создан во время имплантации [14–15].

Существует несколько недостатков протезирования, в т. ч. необходимость обслуживания протеза из-за обычного износа и обесцвечивания в зависимости от уровня активности пациента. Протез может быть смещен в неподходящее время, например, во время участия в социальных или спортивных мероприятиях, а некоторые исследователи отметили, что часть пациентов могут иметь неблагоприятные психологические эффекты, связанные с ношением протеза [11].

Материал и методы

Нами использовалась классическая двухэтапная хирургическая техника имплантации. Всего был прооперирован 21 человек, из них с дефектом уха – 5, пальцев (частичная ампутация) – 3, орбиты – 2, скулоглазничного комплекса – 10, носа – 1. По этиологии дефекты распределились следующим образом: пороки развития – 24%, после онкологических операций – 52%, травма – 24%.

В случае установки имплантатов в височную кость использовалась система VistaFix. Имплантаты системы VistaFix специально разработаны для поддержки эктопротеза уха или наружного слухового аппарата Баха. Они доступны в вариантах 3,0 и 4,0 мм длиной с 1,5-милиметровым воротником, который слегка погружается в кость для увеличения площади контактной поверхности [10]. Имплантаты системы VistaFix могут быть использованы для эктопротезирования уха, носа и орбиты. Пациентам, после частичной или полной резекции верхней челюсти, устанавливались дентальные имплантаты системы «Biomet 3i» в оставшейся части тела скуловой кости.

Частота осложнений чрезвычайно мала, хотя у некоторых пациентов во время имплантации в височную кость может произойти перфорация твердой мозговой оболочки, но это, как правило, не приводит к лимфорее. Близость таких анатомических структур, как средняя черепная ямка или сигмовидный синус, в большинстве случаев не создают проблем. Травма лицевого нерва при аномальном анатомическом варианте расположения внутрикостной части является редким осложнением, но может возникнуть у молодых пациентов или пациентов с черепно-лицевыми аномалиями [19, 21, 22].

При планировании позиционирования ЭОИ при любом типе челюстно-лицевого дефекта абатмент должен быть размещен с учетом запланированного протезирования. Угол имплантатов должен учитывать соответствующий дизайн протеза, не нарушая его форму. Правильное расстояние и углы имплантатов необходимы, чтобы происходило совпадение протезного ложа ортопедических компонентов без возникновения латеральной нагрузки на имплантат. Поэтому в предоперационном периоде мы выполняли КТ-граммы, при помощи которых изготавливались STL-модели и шаблоны для установки ЭОИ.

Большое внимание уделяется состоянию окружающих имплантат мягких тканей. Клиницисты должны знать толщину тканей (кожной или слизистой), которая позволит поддержать надлежащую поверхность протеза. Работа с окружающими абатмент мягкими тканями аналогична внутриротовому управлению мягкими тканями при дентальной имплантации. Истончение лоскута обычно необходимо для снижения подвижности кожи над имплантатом, чтобы уменьшить толщину мягких тканей вокруг абатментов [11].
Линия перехода между краями протеза и окружающей кожи должна быть тонкой и иметь низкий профиль для поддержания высокоэстетичного внешнего вида.

Выводы

Эктопротезирование на ЭОИ может быть успешно применено для замещения отсутствующих частей тела, способствуя возвращению пациента к прежнему образу жизни. Основные преимущества по сравнению с традиционными хирургическими методами реконструкции:

а) простота хирургической техники;
б) предсказуемость полученного результата;
в) высокая скорость реабилитации пациента.

Необходим тщательный выбор тактики в зависимости от образа жизни пациента: эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. В некоторой степени восстанавливается удерживающая функция, а также появляется ощущение чувствительности как в естественном пальце за счет вибрации в титановом стержне, которая передается по стволу при соприкосновении пальца с поверхностью. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.

Эктопротезирование и реконструктивная хирургия имеют свои показания и противопоказания и являются предметом выбора.

Клинические примеры

Пример 1

Пациентка после травматической ампутации средней фаланги 3-го пальца левой кисти обратилась в клинику с целью протезирования. Выполнена установка имплантата, через 3 месяца был выполнен второй хирургический этап: раскрытие имплантата и истончение подкожного слоя, установлен абатмент и выполнено протезирование.

Пример 2

Пациент с диагнозом: приобретенная деформация средней зоны лица в результате резекции верхней челюсти. Состояние после комбинированного лечения по поводу саркомы верхнечелюстной пазухи и полости носа справа Т4N0M0 от 2012 г., обратился в клинику для протезирования верхней челюсти. Выполнена установка дентальных имплантатов «Biomet 3i» в тело скулой кости.

Пример 3

Пациентка с диагнозом: послеоперационный обширный дефект верхней челюсти слева и мягких тканей средней зоны лица слева. Состояние после комбинированного лечения по поводу аденокистозного рака мягких тканей лица слева T1N0M0, обратилась в клинику для эктопротезирования носа. Выполнена установка дентальных имплантатов в проекции 25-го зуба и тела левой скуловой кости.

Пример 4

Пациент с диагнозом: врожденное частичное отсутствие левой ушной раковины (микротия 2-й степени), обратился в клинику для ее эктопротезирования. Перенес многократные оперативные вмешательства по реконструкции левой ушной раковины с неудовлетворительным эстетическим результатом. Выполнено двухэтапное лечение: установлены 4 черепнолицевых имплантата Cochlear VistaFix в область чешуи височной кости и сосцевидного отростка. Через 5 месяцев выполнен этап раскрытия имплантатов с иссечением оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя с формированием протезного ложа. Установлены абатменты с последующим протезированием. Изготовлен мягкий индивидуальный силиконовый протез с фиксацией на магнитах.

Пример 5

Пациент с диагнозом: врожденное недоразвитие правой ушной раковины (микротия 3-й степени), обратился в клинику для ее эктопротезирования. Выполнено двухэтапное лечение: установлены 2 черепно-лицевых имплантата CochlearVistaFix в область чешуи височной кости и сосцевидного отростка. Через 4 месяца выполнен этап раскрытия имплантатов с иссечением оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя с формированием протезного ложа. Установлены абатменты с последующим протезированием. Изготовлен мягкий индивидуальный силиконовый протез с фиксацией на магнитах.

Литература

Branemark P.I., Adell R., Breine U., et al. Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969;3:81–100.
Adell R., Hansson B.O., Branemark P.I., et al. Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. II. Review of clinical approaches. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1970;4:19–34.
Tjellstrom A., Lindstrom J., Nylen O., et al. The bone-anchored auricular episthesis. Laryngoscope. 1981;91:811–915.
Albrektsson T., Branemark P.I., Hansson H.A., et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop. Scand. 1981;52:155–70.
Branemark P.I., Albrektsson T. Titanium implants permanently penetrating human skin. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1982;16:17–21.
Wilkes G.H., Wolfaardt J. Osseointegrated alloplastic versus autogenous ear reconstruction: criteria for treatment selection. Plast. Reconstr. Surg. 1994;93:967–79.
Wolfaardt J.F., Tam V., Faulkner M., et al. Mechanical behavior of three maxillofacial prosthetic adhesive systems: a pilot project. J. Prosthet. Dent. 1992;68:943.
Granstrom G., Tjellstrom A., Branemark P., et al. Bone-anchored reconstruction of the irradiated head and neck cancer patient. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;108:334–43.
Eriksson E., Branemark P.I. Osseointegration from the perspective of the plastic surgeon. Plast. Reconstr. Surg. 1994;93(3):626–37.
Vistafix one-stage surgery quick guide for auricular procedures. www.CochlearAmericas.com
Sinn D.P., Bedrossian E., Vest A.K. Craniofacial implant surgery. Dent. Clin. North. Am. 2011;55(4):847–69
Curi M.M., Oliveira M.F., Molina G., et al. Extraoral implants in the rehabilitation of craniofacial defects: implant and prosthesis survival rates and peri-implant soft tissue evaluation. Oral Maxillofac. Surg. 2012;70(7):1551–7.
Visser A., Raghoebar G.M., van Oort R.P., et al. Fate of implant-retained craniofacial prostheses: life span and aftercare. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2008;23(1):89–98.
Karakoca S., Aydin C., Yilmaz H., et al. Survival rates and periimplant soft tissue evaluation of extraoral implants over a mean follow-up period of three years. J. Prosthet. Dent. 2008;100(6):458–64.
Goiato M.C., Takamiya A.S., Alves L.M., et al. Postsurgical care for rehabilitation with implant-retained extraoral prostheses. J. Craniofac. Surg. 2010;21(2):565–7.
Federspil P.A. Implant-retained craniofacial prostheses for facial defects. GMS Curr. Top Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2009;8:Doc03. DOI:10.3205/cto000055
Granstrom G., Tjellstrom A., Branemark P.I. Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999;57(5):493–9.
Сельский Н.Е., Мухамадиев Д.М. Результаты экзоротезирования 5 пациентов с дефектами челюстно-лицевой области с помощью системы Вистафикс. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006;2:35–41. Selskii N.E., Mukhamadiev D.M. Results of exoprosthesis of 5 patients with maxilla-facial defects with the use of Vistafix system. Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery. 2006;2:35-41.

Пример 1

Первый этап эктопротезирования с опорой на ЭОИ «Biomet 3i»

Второй этап сложного эктопротезирования с опорой на имплантатах

Окончательный вид после протезирования

Пример 2

КТ-сканы: лицевой череп деформирован за счет наличия тотального послеоперационного дефекта верхней челюсти. Частично сохранены передние и задние стенки верхнечелюстных пазух, визуализируются фрагментарно