Алиев С.Э., Назарян Д.Н., Захаров Г.К.
Алиев С. Э., аспирант кафедры Пластической Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Назарян Д.Н., челюстно-лицевой хирург, к.м.н., старший научный сотрудник ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Захаров Г.К. , хирург-имплантолог, ООО «Юнидент Стоматология»
Резюме
В статье описан новый метод забора расщепленных теменных аутотрансплантатов, отличающийся тем, что при распиле костного блока применяют осциллирующие пилы и алмазные диски, позволяющие безопасно и экономично забрать донорский материал без применения долот и молотка.
Ключевые слова: Расщепленный костный аутотрансплантат, техника забора трансплантата, костный блок, теменная кость, теменной область, толщина теменной кости, боковые лакуны, осциллирующая пила, дисковая алмазная пила.
Введение
Использование свободных расщепленных костных аутотрансплантатов из теменной области, имеющих мембранозное происхождение, стало достаточно популярным в челюстно-лицевой хирургии и, в частности, в денто-альвеолярной хирургии. Очень важно, чтобы забор аутотрансплантата было экономным и максимально безопасным для пациента, так как нельзя терять часть костной ткани аутотрансплантата только за счет несовершенства методики его взятия. Это очень важно и с тех позиций, что площадь забора теменных костных аутотрансплантатов весьма ограничена.
Костные блоки из наружной кортикальной пластинки теменной кости используют для устранения дефектов черепа, контурной пластики в области лицевых костей, для реконструкции атрофированных альвеолярных отростков нижней челюсти. (1,3,6).
Впервые использовать свод черепа в качестве донорской зоны предложили F. Konig и W. Muller 1890 г., а в 1929 году W. Dandy описал хирургическую методику взятия теменного костного аутотрансплантата. (11,12,13). Тем не менее, широкое применение костные трансплантаты свода черепа в челюстно-лицевой хирургии началось после публикации фундаментальных работ P. Tessier. (9).
Предлагаемые костные аутотрансплантаты, в связи со своим эмбриональным происхождением, обладают рядом преимуществ, основными из которых являются устойчивость к резорбции и инфицированию. В отличии от других костей скелета, сходных по эмбриональному происхождению, теменные кости позволяют без нарушения анатомической непрерывности забрать относительно большой по объему и разнообразный по форме костный фрагмент. Недостатками использования данного аутотрансплантата являются возможность повреждения твердой мозговой оболочки в процессе взятия костного блока, возникающая деформация донорской зоны и видимые рубцы у облысевших пациентов. (1,2,5,7,8). Наиболее известны две методики забора блоками расщепленного костного аутотрансплантатата с теменной области.
Первая — классическая методика, описанная 1982 году P. Tessier, и заключающаяся в следующем. В выбранной безопасной зоне бором отмечают границы трансплантата, а затем сверлом Линдемана пропиливают наружную кортикальную пластинку теменной кости до середины губчатого слоя. Для создания возможности введения долота параллельно слою, создают костную фаску. Затем через эту фаску отбивают кость долотом Обвегейзера. Недостатком методики являются значительная потеря костной ткани при создании фаски, и некоторые ограничения по размеру и форме трансплантата. (9).
Вторая — методика забора расщепленного теменного костного аутотрансплантата пилой Джигли, подробно описанная Steven Heit в 1998 году. (10). При помощи бора намечают линии вокруг трансплантата до середины губчатого слоя. Затем при помощи пилы Джигли в губчатом слое под верхней кортикальной пластинкой в соответствии с разметкой отделяют аутотрансплантат от его ложа, начиная от задних углов снизу вверх. Основным условием безопасного взятия аутотрансплантата является необходимость постоянного удерживания пилы под наружным углом в 45 градусов относительно свода черепа. Методика наряду с рядом преимуществ имеет и недостатки, основными из которых является трудность техники исполнения и необходимость большого доступа с значительной отслойкой мягких тканей.
Материал и методы
По данным доступной нам мировой литературы — средняя толщина теменной кости в различных местах варьируется от 3 мм до 12 мм, при средней толщине в пределах от 6,8 мм до 7,72 мм. (14). Проведенные нами ранее исследования показали, что толщина теменной кости варьируется от 2,88 мм до 9,20 мм. (4).
Наши исследования показали, что существуют истонченные участки теменной кости, достигающие минимальной толщины до 1,30 мм за счет боковых лакун. Секционные исследования, проведенные на 31 трупах, позволили нам четко локализовать наиболее опасную для взятия теменных костных аутотрансплантатов зону, которая локализуется в 1,5 см латерально от сагиттального шва передней и средней трети теменной кости. С точки зрения безопасности пациента эту область мы не рекомендуем использовать в качестве донорского трансплантата. (4)
Для исключения вскрытия твердо мозговой оболочки при заборе аутотрансплантата (хотя авторы Kline и Wolfe (15) не считают это осложнением) всем пациентам перед операцией выполняли КТ исследование для определения толщины теменной кости и расположения выявленной нами опасной зоны.
Проекция боковых лакун. Вид теменной области с внутренней стороны и с наружной
Для устранения недостатков, присущих классическим методикам, мы разработали оригинальную технику забора теменного костного аутоторансплантата.
Для доступа к теменной кости мы отслаиваем П-образный надкостничный лоскут, которым в последующем закрываем образовавшийся после забора трансплантата дефект. Затем маркером на теменной кости отмечаем границы забора аутотрансплантата и дисковой алмазной пилой намечали контур трансплантата в соответствии с разметкой, а затем под углом 90 градусов пропиливали кортикальный слой теменной кости до середины губчатого слоя. Латерально отступив от этой линии на 5 мм под углом в 45 градусов так же пропиливали кортикальную пластинку до середины губчатого слоя кости, соединяя пропил с пропилом выполненным под углом 90 градусов. Далее забирали этот блок и использовали его в свободном или измельченном видах.
Определив интраоперационно толщину теменной кости выполняли пропил в губчатом слое при помощи осциллирующей пилы параллельно поверхности теменной кости, отделяя его от ложа. Образовавшийся дефект в наружной кортикальной пластинке теменной кости укрывали, как м уже говорили ране, выкроенным участком надкостницы.
Пропиливание вокруг трансплантата алмазной дисковой пилой:
схема пропиливания вокруг трансплантата
нанесение контура трансплантата теменной кости алмазной пилой под углом 90 градусов
пропиливание кортикальной пластинки до середины губчатого слоя под углом в 45 градусов на 5 мм латеральнее от намеченной линии
забор полученного трансплантата
Распил в губчатом слое при помощи осциллирующей пилы:
схема забора теменного аутотрансплантата при помощи осциллирующей пилы
пропиливание теменной кости при помощи осциллирующей пилы
костные блоки, полученные при помощью алмазной дисковой и осциллирующей пилы
Заключение
Таким образом, нами предложена и внедрена оригинальная методика забора костного теменного аутотрансплантата. Данная методика позволяет осуществить взятие наружной кортикальной пластинки теменной кости в качестве аутотрансплата без использования долот и пилы Джигли, используя алмазные диски и осциллирующую пилу. Данная методика значительно облегчает взятие аутотрансплантата, делает его более прецизионным и щадящим, а также, что очень важно, позволяет максимально сохранить весь объем донорского материала.
У всех классических методик взятия костного кортикального аутотрансплантата в области теменной кости есть одинаковой принцип. По заранее намеченной линии вокруг аутотрансплантата с помощью фрезы или фиссурного бора пропиливают кортикальную пластинку до середины губчатого слоя под углом в 45 градусов для того чтобы создать удобное и безопасное скольжение долота или пилы Джигли.
В нашей практике мы несколько изменили тактику пропиливания кортикальной пластинки вокруг трансплантата. На наш взгляд при заборе кортикального трансплантата со средней толщиной 4 мм и шириной пропила фрезой или фиссурным бором в 5 мм, пропиливание вокруг трансплантата с их помощью приводит к большой потере кости в виде стружки на каждой 10 миллиметров длины — объема в 10 мм3 костной ткани. (Рис. 4). Наша методика позволяет сохранить этот теряемый костный объем и так же использовать его в качестве аутотрансплантата в необходимом, для каждого конкретного наблюдения, виде. Реципрокная осциллирующая пила позволяет забирать аутотрансплантаты любых необходимых размеров и ее использование вместо долота или пилы Джигли, позволяет минимизировать возможность перфорации внутренней кортикальной пластины.
Сохранение костного материала (10 мм3 на 10 мм длины трансплантата ):
схема сохранение костного материала
потеря костной ткани при пропиливании вокруг трансплантата, с помощью фрезы
Обзор литературы
1. В. А. Бельченко: Реконструкция верхней и Средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Москва – 1996.
2. А. С. Караян, Е.С. Кудинова, Н.А. Рабухина, С.А. Перфильев, Г.И. Голубева: Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов. Стоматология. – 2003. – Т.82, №5.-С.39-43
3. А.С. Караян: Одномоментно устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Автореферат. Москва — 2008.
4. С. Э. Алиев, А. Р. Жуманов, Д. Н. Назарян, Г. И Коробков. Выбор безопасных зон в теменной области для забора расщепленных костных аутотрансплантатов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2013. №2. С.21-26.
5. Ali F, Halim A, Najihah SZ, et al: Combination of vascularized outer-table calvarial bone graft based on the superficial temporal vessels and allomatrix for the repair of an orbito-frontal blow-out fracture in a child. J Craniomaxillofac Surg 33:326, 2005.
6. Chiapasco M, Gatti C, Gatti F: Immediate loading of dental implants placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous calvarial grafts. Clin Oral Implants Res 18:13, 2007.
7. Kellman RM: Safe and dependable harvesting of large outertable calvarial bone grafts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120:856, 1994.
8. Slotte C, Lundgren D, Sennerby L: Bone morphology and vascularization of untreated and GBA-treated rabbit calvaria. Clin Oral Implants Res 16:228, 2005.
9. Tessier P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium for facial and cranial applications. Clin Plast Surg 1982; 9: 531-538.
10. Stevens MR, Heit JM. Calvarial bone graft harvest using the Gigli saw. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:798–9.
11. Konig F. Der Knocherne Ersatz Grosser Schadeldefekte. Zentralbl Chir 1890; 17: 497.
12. Muller W. Zur Frage der temporaren Schadelresektion an Stelle der Trepanation. Zentralbl Chir 1890; 17: 65.
13. Dandy WE. An operative treahnent for certain cases of meningocele (or encephalocele) into the orbit. Arch Ophthalmol 1929; 2: 123-127.
14. Pensler J, Pensler J, McCarthy JG. The calvarial donor site: An anatomic study in cadavers. Plast ?Reconstr Surg 1985;75:648-651.
15. Kline RM, Wolfe AS, Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Rec Surg 1995; 46:196.