Миланов Н.О., Караян А.С., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т., Старцева О.И., Назарян Д.Н., Саратовцев Д.М., Кравченко Д.В., Ляшев И.Н., Перфильев С.А.
Отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
Ниже мы рассмотрим один из самых передовых способов лечения пациентов, страдающих от дефекта челюсти, причем начиная путь от диагностики и заканчивая его полной реабилитацией подопечного. Будут даны описания современных алгоритмов, применения хирургического вмешательства исходя из особенностей анатомического и функционального подходов к оценке степени восстановления жевательной системы.
Настоящие специалисты в области хирургии реконструктивного направления сегодня уже крайне сложно поддаются такой эмоции как удивление. Особенно если их пытаются удивить положительным результатом обширной трансплантации комбинированных лоскутов для устранения не менее обширных дефектов челюсти или иных недостатков, для устранения которых требуется вмешательство в области челюстно-лицевой хирургии.
Всего три десятка лет назад микрохирурги, выполняющие такие операции, смело могли примерять на себя лавры физиков, подчинивших энергию атома и направивших ее в мирное или военное русло. Но с течением времени неизбежно происходит накопление опыта и постоянное совершенствование применяемых техник и приемов, так что сегодня методика лечения пациентов с дефектами на нижней части лица и в его середине уже отработаны и эффективность такого лечения, в том числе осуществляемого при помощи лоскутов с осевым кровообращением.
Значительная часть в обеспечении эффективности такого метода лечения принадлежит предоперационному моделированию, после чего с высочайшей точностью изготавливаются шаблоны для забора костного элемента лоскутов. Точный забор и современные методы лечения в значительной мере обеспечивают легкость реабилитации пациентов в социальном и функциональном плане вне зависимости от утраты ими части челюсти или ее целиком.
Основными причинами возникновения дефектов верхней и нижней челюсти являются новообразования, которые возникают после термической травмы, также они могут иметь взрывную или огнестрельную природу, но в любом случае они требуют оперативного вмешательства. Аутотрансплантаты способны обеспечить максимально полную реабилитацию после операции на зубочелюстной системе, в значительной мере исключая прорезывание окружающих мягких тканей и провокацию в них воспалительных процессов, на сегодняшний день это признано абсолютным большинством специалистов. Аутотрансплантаты при условии их нормального приживления могут обеспечить восстановление не только такой функции как жевание, но и артикуляции. Мы покажем клинические результаты, опишем подходы к лечению пациентов с дефектами челюсти и приведем примеры эффективности комплексного подхода.
Хотя человечески организм предоставляет в распоряжение профессионального хирурга множество мест, откуда можно получить материал для аутотрансплантатов, целесообразнее выбирать место в зависимости от имеющегося в наличии дефекта.
Ранее основными критериями для выбора лоскута являлись параметры сосудистой ножки, а именно ее толщина и длина, толщина, текстура и тип кожи, наличие нервных окончаний чувствительного или двигательного типа, гипотетическая возможность включения иных тканей, способ закрытия дефекта, который бы образовался в результате изъятия лоскута. Кроме того, важную роль играл и опыт хирурга при формировании различных лоскутов.
На современном этапе накопленный опыт позволяет выработать устойчивый алгоритм, применение которого позволит существенно повысить эффективность лечения пациентов с дефектами челюсти: первым этапом необходимо произвести предоперационной моделирование с изготовлением шаблонов накусного и стереолитографического типа. Планирование операции в обязательном порядке учитывает дальнейшее протезирование и дентальную трансплантацию.
Только после моделирования и планирования наступает черед выбора оптимального лоскута. Дальше основные усилия сосредотачиваются на восстановлении контрфорсов, при наличии такой возможности, производится восстановление контуров альвеолярного отростка челюстей согласно его анатомического строения. При этом могут использоваться костные имплантаты свободного типа, либо находящиеся на сосудистой ножке. В дальнейшем при устранении субтотальных дефектов нижнечелюстного отдела производится ремоделирование ВНЧС, после чего исполняется протезирование и дентальная имплантация.
Главная роль при реконструкции челюсти принадлежит свойствам лоскута, у которого должно быть такое количество костной ткани, причем она должна обладать таким качеством, чтобы анатомическая целостность твердых тканей челюсти была восстановлена до такой степени, что стало возможным применение дентальной имплантации и протезирования.
В случае наличия у пациента субтотального либо тотального дефекта нижнечелюстной системы, имеет смысл отдать предпочтение малоберцовому кожно-костному лоскуту, который благодаря своей костной основе будет обладать достаточно высокими опорными свойствами благодаря наличию большого количества кортикального компонента, кроме того его выгодно отличает легкость при моделировании, что особо ценно для воссоздания анатомических контуров челюсти. Если дефекты нижней челюсти не столь глобальны, то использовать рекомендуется паховый, он же подвздошный кожно-костный лоскут, также возможно применить свободную подвздошную кость.
Если тотальные и субтотальные дефекты имеются на верхней челюсти, то можно применять кожно-костные лоскуты малоберцовый и лучевой, однако если дефект распространяется на область скуло-челюстного контрфорса, при этом захватывая альвеолярный отросток, то для восполнения костного дефекта можно использовать кортикально-губчатые теменные трансплантаты и нижнечелюстные, взятые с подбородочной области и ветви свободные трансплантаты, которые обладают мезенхимальным происхождением – такие трансплантаты являются оптимальным вариантом, если речь идет о необходимой реконструкции в средней лицевой зоне.
Безусловным приоритетом является алгоритм, направленный на минимально проблемное приживление лоскута на сосудистой ножке. Этот показатель является доминирующим по отношению к удобству и если вдруг возникает выбор между удобством в виде кортикальной пластинки аутотрансплантата (его костного компонента) в области альвеолярного отростка, который пригодится для выполнения последующей установки протезов, то выбор следует безоговорочно делать в пользу минимальных проблем при приживлении. Споры часто возникают и вокруг положения на лоскуте подвздошной кости, однако мы считаем, что они здесь не уместны – при развитии тромбоза существует значительный риск потери всего лоскута целиком.
Основными требованиями для восстановления процесса жевания и связанного с ним питания – это наличие комплекса органов, при помощи которых осуществляется процесс глотания и губ, челюстей вместе с комплектом зубов и возможностью их совмещение, причем такое, чтобы процесс жевания был функционален. Также к таким требованиям относятся стабильность ВНЧС, наличие контрфорсов и обеспеченная синхронизация мышц, используемых человеком для процесса жевания. Разумеется, никакого восстановления процесса жевания невозможно без обеспечения психологического равновесия и понимания процесса и сути лечения пациентом.
Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:
- Губ и комплекса органов глотания.
- Наличие челюстей.
- Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
- Наличие контрфорсов.
- Стабилизация ВНЧС.
- Синхронность работы жевательных мышц.
- Психическое равновесие пациента.
Алгоритм лечения дефектов челюстей
В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.
Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии по данным Сенюка А.Н. (2004 г.) заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.
Моделирование микрохирургической операции с учетом центрального соотношения
При помощи смоделированных КТ-сканов, выполняется изготовление интраоперационных шаблонов:
Интраоперационные шаблоны
Неменее важным является оценка окклюзионных взаимоотношений при помощи артикуляторов и лицевых дуг. Для изготовления рабочих моделей челюстей используется супергипс IV класса «picodent quatro-rock» в пропорциях 100 г. порошка на 30 мл. воды.
Артикулятор
Для интраоперационной фиксации прикуса мы используем минимплантаты системы «Конмет» и бронзо-алюминиевые лигатуры, поскольку ортодонтическое брекет- пособие не всегда позволительно для пациентов с точки зрения материального обеспечения. В некоторых случаях предпочтительно использование бимаксиллярное шинирование по Тигерштету:
Интраоперационная фиксация прикуса
При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти:
Интраоперационные шаблоны для реконструкции скуло-верхнечелюстного контрфорса при помощи свободного расщепленного аутокостного блока и альвеолярного отростка лучевым надкостнично-кортикальным трансплантатом на сосудистой ножке и послеоперационный КТ-скан
Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.
Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.
В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.
В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.
Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.
Результаты
По описанному алгоритму комплексного восстановления жевательной функции в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии пролечено 45 пациентов в период с 2008 — 2010 гг., из них пересадок с целью восстановления нижнечелюстных дефектов выполнено у 21 мужчины и 18 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. По этиологии дефекты: постонкологические: 22 человека, после травмы: 13, постостеомелитические: 3. Применялись лоскуты: пахово-подвздошный – у 20 пациентов, малоберцовый – 8, префабрицированный (кожно-костный), лопаточный – 2, торако-дорсальный + реберный -1, торакодорсальный+гребень подвздошной кости – 1, торакодорсальный – 1. Из них удалось достичь из 39 случаев, 35 положительных результатов, у 28 комплексной реабилитации, ряд пациентов не стали продолжать лечение для полной реабилитации, некоторые из них находятся под наблюдением для продолжения.
Выполнено 5 пересадок для устранения дефектов верхней челюсти, из них 4 мужчин и одна женщина. По этиологии: постогнестрельных: 3, постонкологических – 1, врожденные дефекты – 1. Применялись: 4 лучевых лоскута из них 3 кожно-костных, 1 кожно-мышечный в комбинации со свободным расщепленным подбородочным аутокостным блоком, 1 малоберцовый лоскут. Во всех 5 и случаях мы достигли 100 % приживления лоскутов, 1 пациент спротезирован, остальные находятся на стадии подготовки к несъемному протезированию.
Пациентка П., с исходным диагнозом: дефект нижней челюсти слева, состояние после субтотальной резекции по поводу новообразования.
Внешний вид пациентки, прикус и КТ-сканы до операции
Поскольку, пациентке была выполнена субтотальная резекция нижней челюсти без одномоментного восстановления дефекта, в течение года произошла гипертрофия жевательных мышц на здоровой стороне и атрофия в области резекции. Комплекс жевательных мышц постепенно сместили прикус и ремоделировали височно-нижнечелюстной сустав справа.
При помощи компьютерного моделирования выполнено позиционирование мыщелковых отростков и формирование малоберцового трансплантата с учетом дальнейшего несъемного протезирования
Изготовлены шаблоны для точного пространственного моделирования трансплантата
Интраоперационные снимки моделирования, припасовки трансплантата
Прикус пациентки и рентгеновские снимки и сканы после операции и бимаксиллярного шинирования и постановки мини-имплантатов: отмечается тенденция к открытому прикусу, несмотря на точное положение трансплантата в височной ямке
Несмотря на точное соблюдение предоперационного планирования, мы столкнулись с тем, что прикус пациентки стал нарушаться на 2-3 – е сутки. Когда Вы проводите тренировку за тренировкой, то вскоре замечаете, что ранее неудобные движения теперь выполняются почти автоматически. Это явление называется мышечной памятью. При выполнении движения задействуются одни и те же нервные пути, которые со временем привыкают, ветвятся и начинают пропускать больший нервный сигнал. Поскольку нервные импульсы сохраняются, пока не нарушена анатомия, полученное умение сохраняется на очень продолжительный срок.
Это как езда на велосипеде. Научившись в молодости, есть все шансы сесть «в седло» через 20-30 лет и за 5 минут снова адаптироваться к движению.
Но если с двигательной мышечной памятью все понятно, как быть с памятью мышцы к силе и объему?
Допустим, вы серьезно занимались спортом и добились определенных успехов. Затем в занятиях был большой перерыв и все Ваши результаты «снизились». Но начав заниматься снова, Вы заметите, что теперь прежняя форма возвращается уже с удвоенной скоростью. Получается, что организм помнит, каким был объем и сила каждой мышцы, и при удобном случае быстро это восстанавливает. Физиологам долго не удавалось объяснить данный феномен, однако в 2010 г. норвежские исследователи из университета Осло все же разгадали загадку.
Силовое воздействие на мышцу увеличивает ее размеры и степень прочности. Приспосабливаясь к этому, организму приходится увеличивать в клетках количество ядер, направляющих синтез белка, потому что иначе анаболические процессы остановятся.
После перерыва в тренинге сами клетки уменьшаются, но количество ядер, похоже, остается прежним. Ядра не разрушаются, а значит, в следующий раз такая клетка будет иметь усиленный потенциал.
Поскольку бимакисиллярное шинирование оказалось безуспешным против мышечного дисбаланса, было принято решение применить брекет-системы и введение ботокса в область жевательной мускулатуры здоровой стороны.
Прикус пациентки на стадии ортодонтического лечения и после снятия брекетов
Благодаря ортодонтическому лечению удалось достичь максимальных фиссурно-бугорковых контактов, оптимального резцового перекрытия и центральной окклюзии.
Спустя 6 месяцев пациентке выполнена дентальная имплантация по заранее изготовленному шаблону
Установлены формирователи и выполнено временное протезирование с опорой на имплантатах
При выполнении дентальной имплантации, была убрана фиксирующая металлопластина и винты, отмечено срастание и отсутствие подвижности костных фрагментов при нагрузке, также при доступе, формировании лож для имплантатов сохранен сосудистый пучок, хотя, по мнению многих ангиохирургов спустя 6 месяцев сосудистую ножку можно пересекать. Дентальная имплантация выполнялась по спланированному шаблону, качество и количество кости было удовлетворяющее требующим условиям протетики.
Пациентка Б., 25 лет, диагноз: остеокластома нижней челюсти слева.
Пациентке выполнена субтотальная резекция нижней челюсти в связи с остеокластомой с одномоментной реконструкцией титановой штангой. Титановая штанга являлась переходным этапом к основной восстановительной операции
Выполнена пересадка пахового лоскута по предварительной моделировке
Операция не требовала специальных стереолитографических шаблонов, поскольку при первой была сформирована челюсть титановой штангой и благодаря сохраненной ветви и суставным отросткам нижней челюсти с суставными составлющими не отмечалось патологии.
КТ-скан после операции и дентальная имплантация
Состояние зубо-челюстной системы после несъемного протезирования
Таким образом, вторая пациентка избежала проблем с полеоперационным ремоделированием прикуса, поскольку была выполнена временная реконструкция титановой штангой. Ей удачно проведена дентальная имплантация и выполнено протезирование.
Выводы
С развитием современных технологий, нам удается заранее спланировать ведение пациента до и после операции, чаще всего мы достигаем желаемого результата, однако только опыт хирурга позволяет оценить в начале пути лечения целесообразность рисков между точным воссозданием челюсти для несъемного протезирования и полной неудачей. Приоритетным остается приживление микрохирургического лоскута и, несмотря на все оптимистические взгляды микрохирургов, в ведущих мировых стационарах в 10 % случаев происходит отторжение трансплантатов. На основании нашего опыта и проанализированных результатов, мы пришли к выводу, что для восстановления жевательной функции и ее составляющих при обширных дефектах челюстей, применение микрохирургической методики с учетом разработанного предоперационного алгоритма является на сегодняшний день единственным оптимальным способом.
Список литературы
1. Безруков В.М. Использование костных трансплантатов при костно-реконструктивных операциях на верхней челюсти – Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области, 1989, с.7-9. ЦНМБ, шифр А2 – 8936.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб., 1998.
3. Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструктивная лица реваскуляризированными аутотрансплантатами – М., «Медицина», 2008.
4. Галонский В.Г. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти – 2000 – статья из Бюл. Вост-Сиб. Науч. Центра Сиб. отд-ия РАМН, с. 58 – 62.
5. Гантимуров А.А. Реконструктивная хирургия расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием материалов с памятью формы – М., 2007 – диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
6. Гасымов Р.К. Медицинская реабилитация онкологических больных с дефектами верхней челюсти – 1990, дис. канд. мед. наук, ЦНМБ; шифр 02-9173.
7. Гветадзе Р.Ш. Протезирование пациентов с обширным посттравматическим дефектом верхней челюсти с применением метода дентальной имплантации – статья из журнала «Стоматология» — 2006 – Т. 85, № 5. – С. 60 – 63.
8. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей // Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1986. – 215 с.
9. Гоппе В.И., Гюнтер В.Э.,Бобылев Н.Г., Бобылев А.Г. Временная блокада височно-нижнечелюстного сустава при реконструкции нижней челюсти / // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Тез.докл.5 Международного симпозиума.-Хабаровск, 1996.-С.33.
10. Гоцко Е.В., Готь И.М., Мигович М.И.Модификация метода остеотомии нижней челюсти при прогении // Проблемы патологии в эксперименте и клинике.- Обнинск,1988.-С.159-160.
11. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии / Пер. с англ.—М.: Медицина, 1986.С. 141-194
12. Губин М.А., Бугаков Е.М., Харитонов Ю.М., Никифоров А.В.Одномоментная хирургическая коррекция сочетанных деформаций челюстей // Аномалии и деформации зубочелюстной системы / Под ред.Б.П.Маркова.-М.,-1992.-С.11-13.
13. Гунько В.И., Безруков В.М.Опыт лечения больных с врожденными деформациями лицевого и мозгового черепа // Врождённая патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава. — М.,1989-С.6-8.
14. Гунько В.И., Набиев Ф.Х.Отдалённые результаты лечения больных с односторонними увеличениями нижней челюсти // Материалы 1 съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана. — Баку,1989.-С.173-175.
15. Гунько В.И., Набиев Ф.Х.Современный подход к лечению больных с сочетанными деформациями челюстей // Новые технические решения в стоматологии.-Куйбышев,1990.-С.32-33.
16. Гунько В.И.Современный подход к лечению больных с аномалиями прикуса и деформациями челюстей // Зубоврачебный вестникъ.-1993.- Вып.2..-С.24-26.
17. Дадыкин В.Ф., Дадыкина В.П.Одномоментное перемещение верхней и нижней челюсти при исправлении зубочелюстных деформаций // Материалы Международной конф.чел.-лиц.хирургов.-Санкт-Петербург,1994.-С.38.
18. Девдариани Д.Ш. Г-образная скользящая остеотомия с декортикацией ветви нижней челюсти при лечении нижней прогнатии // Сб.трудов кафедры и клиники чел.-лиц.хирургии с курсом ортодонтии. — Санкт-Петербург,1995.-С.59-64.
19. Девдариани Д.Ш., Азаренко К.Я. Хирургическое лечение нижней прогнатии, осложненной ретруссией передних зубов // Материалы 2 Международной конф.чел-лиц.хирургов.-Санкт-Петербург, 1996.-С.15.
20. Драчена Е.В. Титановые минипластины для фиксации костных фрагментов в ортогнатической хирургии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине.- Новосибирск, 1997.-С.217.
21. Драчена Е.В.Планирование операций в ортогнатической хирургии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управление в медицине.- Новосибирск, 1998.-С.202.
22. Ефстигнеев Е.Д., Суханов С.А.Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения прогнатии нижней челюсти // Материалы Международной конф.чел.-лиц.хирургов.-Санкт-Петербург, 1994.-с.40.
23. Ипполитов В.П., Папин М.В. Анализ результатов лечения больных с посттравматическими деформациями краниофациальной области за 20 лет // Сб. тез. «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». – М., 2001. – С. 360 – 361.
24. Калакуцкий Н.В. Устранение обширных изъянов челюстно-лицевой области различными вариантами торакодорсального лоскута с использованием микротехники: Дис. … канд. мед. наук. – Л., 1991. – 175 с.
25. Караян А.С. Одномоментное устранение дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Дис. … д-ра мед. наук.- М., 2008.
26. Карапетян К.Г. Хирургическое устранение остаточных дефектов и деформаций альвеолярного отростка верхней челюсти у больных после хейлоуранопластики, дис. канд. мед. наук : 14.00.21 – 1998, ЦНМБ; шифр Д89-1997.
27. Караян А.С., Кудинова Е.С., Рабухина Н.А., Перфильев С.А., Голубева Г.И. Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Стоматология. — 2003.- Т.82, №5.-С.39-43.
28. Крылов В.С., Неробеев А.И., Миланов Н.О. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники // Вест. Хир. – 1982. — № 7. – с. 8 – 12.
29. Малаховская В.И. Реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997. – 180 с.
30. Митрошенков П.Н. Пластика тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета – Новое в стоматологии – 2005 — № 6. – С. 89-95.
31. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными. – М.: Медицина, 1988. – 267 с.
32. Поленичкин В.К. Хирургические методы устранения дефектов и деформаций верхней челюсти с помощью пористого никелида титана – Медицинская наука – практике, 1988, с. 170-171. ЦНМБ; шифр А2-7874.
33. Раднаев С.Н. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти и отсутствии зубов — Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области, 1989, с. 99 – 102, шифр А2 – 8936.
34. Ходоровский М.А. Применение китайского лоскута в реконструктивной микрохирургии конечностей и челюстно-лицевой области — Проблемы микрохирургии, 1989, с. 71 – 72.
35. Шендеров А.Ю., Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, дис. канд. мед. наук – 1990, ЦНМБ; шифр 02-12815.
36. Юсупова З.Х. Комплексная реабилитация больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти опухолевого и другого происхождения – дис. – 2005.
37. Acland R. Trombus formation in microvascular surgery: an experimental study of the effects of surgical traumosurgery // Surgery — 1973. – Vol. 73, N 5. – P. 766 – 771.
38. Aragon S.B., Van Sickels J.E., et al. The effect of orthognathic surgery on mandibular range of motion // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1985. — Vol.43. — P. 938-943.
39. Arnett G.W., Tamborello J.A. Progressive Class II development: female idiopathic condyle resorption // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Amer.- Vol. 2.-P.699-716.
40. Athanasiou A.E., Mavreas D. Tomographic assessment of alterations of the temporomandibular joint after surgical correction of mandibular prognathism // Int. J. Adult Orthodont. Orthognath. Surg. — 1991.-Vol.6, n 2.-P.105-112.
41. Athanasiou A.E., Melsen B. Craniomandibular dysfunction following surgical correction of mandibular prognathism // Angle Orthodont.- 1992.-Vol.62, n 1.-P.9-14.
42. Bamber M.A., Harris M. The role of the occlusal wafer in orthognathic surgery; a comparison of thick and thin intermediate osteotomy wafers // J. Cranio-maxillofac. Surg.- 1995.Vol.25, n 3.-P.396-400.
43. Baumind S., Franz R.C. The reliability of headfilm measurerements. 1. Landmark identification // Amer. J. Orthodont.- 1971.Vol. 60.-P.111-127.
44. Becking A.G., Zijderveld S.A., Tuinzing D.B. Management of posttraumatic malocclusion caused by condylar process fractures // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1998 .- Vol.56, n 12.-P.1370-1374.
45. Beiser I.H., Kanat I.O. Biodegradable internal fixation. A literature review // J. Amer. Pediatr. Med Ass..-1990.Vol. 80, n 2.-P.72-75.
46. Bell W.H., Profitt W.R., White R.P. Surgical correction of dentofacial deformities.- Philadelphia, 1980, Vol 2.-P. 910.
47. Benech A.Control of the condylar fragment position in interventions for sagittal osteotomy of the mandible // Minerva Stomatol.1990.-Vol.39, n12.- P.1051-1054.
48. Benoist M. Traite de technique chirurgicale stomatologique et maxillo-faciale. — Paris, 1988.-T.1.-P.329-342.
49. Bettega G., Clinquin P., Leb