Д.м.н. А.С. КАРАЯН, к.м.н. Е.С. КУДИНОВА, к.м.н. И.Н. ЛЯШЕВ, Д.Н. НАЗАРЯН
Нижнечелюстные кортикально-губчатые трансплантаты издавна применяются в дентоальвеолярной хирургии для реконструкции альвеолярного отростка в целях подготовки к имплантации и протезированию. Впервые в стране нижнечелюстные трансплантаты применены нами для реконструкции дефектов стенок глазницы травматической и посттравматической этиологии. В данной статье сравниваются результаты применения теменных и нижнечелюстных кортикально-губчатых трансплантатов в целях реконструкции глазницы при изолированных переломах.
Ключевые слова: реконструкция глазницы, перелом глазницы, нижнечелюстные костные аутотрансплантаты, энофтальм, гипофтальм.
Устранение переломов и дефектов нижней и внутренней стенок глазницы — весьма актуальная проблема реконструктивной хирургии, занимающая умы офтальмологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов.
Встречаются изолированные переломы стенок глазницы и сочетающиеся с переломами скуловой, верхнечелюстной, лобной, височной костей, нередко — с переломами костной основы носа. Поскольку перечисленные кости частично или полностью формируют стенки глазницы, их перелом влечет за собой перелом глазницы. Так, перелом скуловой кости со смещением — всегда скулоглазничный перелом.
Что же касается изолированных переломов костей стенок глазницы, то чаще повреждаются ее дно и медиальная стенка, отделяющие глазницу от околоносовых пазух и имеющие наиболее тонкие кости. Подобные переломы называют «взрывными», или переломами типа «blowout». Их причиной чаще всего становится удар тупым предметом, пришедшийся на область глазного яблока и вызывающий его упругую деформацию вследствие кратковременного изменения в нем гидравлического давления. Возникшая упругая деформация влечет за собой механическое напряжение в окружающих мягких тканях, способствующее разрушению стенок орбиты. При этом типе переломов края глазницы остаются интактными, а мягкие ткани могут смещаться и проникать в околоносовые пазухи. В 16,1% случаев изолированные переломы орбиты сопряжены с переломами глазницы.
Скулоглазничные переломы встречаются достаточно часто (у 64% пациентов с повреждениями верхней и средней зон лица). Они возникают в результате автотравм, ударов и падений с высоты; при этом скуловая кость ломается чаще по скуловерхнечелюстному, скулолобному, скуловисочному контрфорсам и смещается, вызывая перелом нижней, реже — медиальной стенки глазницы.
Поскольку травма глазницы в 30% случаев сочетается с нейротравмой, диагностика и лечение переломов глазницы нередко отходят на второй план при наблюдении пациентов в нейрохирургических отделениях. Причиной формирования посттравматических деформаций стенки глазницы может быть и несвоевременное обращение в специализированное медицинское учреждение.
Через 2—3 нед после травмы при отсутствии лечения между костными отломками возникают костные и фиброзные сращения, и с этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных отломков стенок глазницы, на месте которых образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. К концу 3-го месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, т.е. патологические процессы в пораженной зоне полностью проявляют себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений.
Дефекты стенок глазницы могут возникать в результате резорбции смещенных фрагментов нижней и медиальной стенок глазницы, толщина которых порой не больше толщины листа бумаги. Их резорбция влечет за собой изменение мягких тканей: атрофию, появление рубцов или пролабирование в полости пазух. Возникающий в результате энофтальм и/или гипофтальм приводит, в свою очередь, к развитию эстетических и функциональных нарушений. Восстановление атрофированных мягких тканей, окружающих глазное яблоко, особенно — позадиглазного клетчаточного пространства, до сих пор представляет очень актуальную проблему реконструктивной хирургии, о путях разрешения которой нет единого мнения. На наш взгляд, оптимальный материал для восполнения посттравматического дефицита мягких тканей глазницы — смесь из костной стружки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP).
При любой костной реконструкции производятся репозиция смещенных костных отломков, их фиксация к неповрежденным костям и друг к другу и замещение дефектов костной ткани, а при восстановлении нижней и внутренней стенок глазницы требуется особый подход. Мелкие костные отломки, которые образуются при переломах, невозможно сопоставить и консолидировать, к тому же со временем они рассасываются, образуя дефект.
При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов скулоорбитального комплекса интраоперационное возникновение дефекта костной ткани, как правило, неизбежно. Поэтому на практике речь идет о замещении утраченной костной основы трансплантатами или имплантатами. В этих целях применяются самые различные материалы: титановые сетки, пластины, силиконовые имплантаты, ауто-, аллотрансплантаты и др. Поскольку стенки глазницы непосредственно граничат с придаточными пазухами носа, применять синтетический материал опасно из-за возможности инфицирования последнего с развитием воспалительных осложнений; кроме того, как показывает практика, со временем может происходить рубцовое изменение окружающих имплантат тканей. В данном случае оптимальным вариантом может быть костный трансплантат из наружной пластинки теменной кости, гребешка крыла подвздошной кости или ребра. Необходим такой костный аутотрансплантат, из которого можно получить тонкие костные пластинки, позволяющие воссоздать утраченную стенку орбиты; из прочих качеств костного материала важны минимальная подверженность резорбции, удобство забора и относительная безболезненность послеоперационного периода для пациента.
По структуре выделяют кортикальные костные аутотрансплантаты — свод черепа, подбородок и тело нижней челюсти; губчатые — большеберцовая кость и гребень подвздошной кости; кортикально-губчатые или смешанные — гребень подвздошной кости; по эмбриональному происхождению: внутримембранного типа (мезенхимальные) — кости черепа; эндохондрального (эктомезенхимальные) — подвздошный гребень и большеберцовая кость. Кортикальные трансплантаты мембранозного происхождения характеризуются высокой механической прочностью и устойчивостью к резорбции. Мы обладаем опытом применения с 1998 г. у 250 пациентов кортикальных теменных аутотрансплантатов для реконструкции дефектов медиальной и нижней стенок глазницы при изолированных переломах. На наш взгляд, для реконструкции дна или медиальной стенки глазницы при изолированных переломах, вызвавших дефект 1 стенки, если пациент по тем или иным причинам (религиозные соображения, сопутствующая алопеция и т.д.) отказывается от коронарного доступа или в случае энофтальма ≤3,5 мм, можно обойтись без коронарного доступа, используя в качестве донорского материала кортикальные аутотрансплантаты из ветви нижней челюсти, схожие по своим свойствам и происхождению с теменными. В данной статье подробно описано применение кортикальных нижнечелюстных аутотрансплантатов при дефектах стенок глазницы и приведены результаты операций.
Материал и методы
Особенности мембранозных нижнечелюстных кортикальных аутотрансплантатов
Подбородочные аутотрансплантаты и трансплантаты из ветви нижней челюсти, как и теменные, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем трансплантаты эндохондрального происхождения. Остеологи объясняют это быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.
При использовании аутотрансплантов из нижней челюсти качество костной ткани в области подсадки лучше и меньше сроки приживления, чем при других методах реконструкции кости. Тело нижней челюсти эмбриона развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки — из эндохондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что ауто трансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскуляризируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения аутотрансплантатом изначального объема. Костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. По другой гипотезе, кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстнолицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента. Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с его трехмерной структурой. По мнению Marx, аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, благодаря чему рассасываются значительно медленнее. К их преимуществам можно отнести также следующее: у пациента не возникает нарушений эстетического характера, так как трансплантат берут внутриротовым доступом, послеоперационная болезненность незначительна и, что немаловажно, на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.
Схема операции
Доступ к нижней и медиальной стенкам орбиты чаще — субцилиарный, для этого разрез проводят на 1,5—2 мм ниже реснитчатого края. Плоскость препарировки — либо поверхностная, над m. orbicularis oculi, с созданием кожного лоскута, либо глубже, под мышцей, с формированием кожно-мышечного лоскута. При формировании кожно-мышечного лоскута возможны варианты: мышца может быть рассечена на 1 мм ниже кожного разреза. Разрезается круговая мышца и рассекается надкостница в области нижнеглазничного края. Доступ позволяет визуализировать медиальную и нижнюю стенки орбиты.
Варианты забора блоков из ветви (а) и подбородочного симфиза (б) нижней челюсти
Для забора костных блоков из ветви нижней челюсти проводят разрез от 2-го моляра до ретромолярной области лезвием 15 или 15 с, далее распатором отслаивают надкостницу, асциллирующей или дисковой пилой, фиссурным бором или фрезой линдеман выполняют распил в области ветви нижней челюсти и изогнутым долотом или распатором забирают из ветви нижней челюсти блок размером 1,5×2 см.
Далее трансплантат из ветви нижней челюсти устанавливают в область дефекта нижней стенки орбиты (или медиальной стенки орбиты). Трансплантат, взятый из подбородочной области с помощью инструментов, аналогичных применяющимся для забора блоков из ветви нижней челюсти, или костного трепана, измельчают в костной мельнице, полученную стружку смешивают с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и помещают в позадиглазное клетчаточное пространство для устранения дефицита объема мягких тканей с гиперкоррекцией в виде экзофтальма относительно здорового глаза.
Пациентка, перенесшая операцию по поводу дефекта нижней стенки глазницы справа с энофтальмом 3,3 мм
после операции
Компьютерные томограммы до операции
Компьютерные томограммы после операции
Результаты и обсуждение
Нижнечелюстные аутотрансплантаты впервые применены для реконструкции альвеолярного отростка нижней челюсти в целях последующей имплантации в 1959 г. Тогда Hurley и соавт. представили концепцию обеспечения положительного результата:
а) наличие сгустка крови;
б) наличие неповрежденных остеобластов;
в) плотный контакт трансплантата с костной тканью ложа.
Нами аутотрансплантаты из нижней челюсти впервые применены в 2007 г. для реконструкции дефектов медиальной и нижней стенок глазницы, возникших при ее изолированных переломах. Контроль в течение 2 лет после операции подтвердил достаточно хорошие результаты. Визуализируется аутотрансплантат, установленный в 2007 г., за 2 года он потерял в толщине 20%, т.е. объем резорбции не превышает таковой в случае теменного аутотрансплантата. Этим методом в отделении черепночелюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского прооперированы 5 пациентов: 2 — с изолированным переломом медиальной стенки глазницы, 3 — с дефектом нижней стенки. У 5 пациентов получен хороший эстетический результат, из них у 2 отмечался отек мягких тканей нижней зоны лица на протяжении 14 дней после операции.
Таким образом, применение данного метода предпочтительно для устранения энофтальма ≤3,5 мм, вызванного дефектом одной стенки глазницы при изолированном переломе.
Реконструкция стенок глазницы расщепленными нижнечелюстными аутотрансплантатами представляет методику выбора устранения эно-, гипофтальма в случае изолированного перелома стенки глазницы. В пользу этого метода свидетельствуют его минимальная травматичность, удобство и простота техники забора донорского материала.