Пациентка Лебедева М.В., 56 лет, с диагнозом: рак слизистой верхнечелюстной пазухи слева, с распространением в левую орбиту, левую скуловую область Т4apN0M0, IVст., II кл. группа.  (С31.0). История настоящего заболевания: со слов больной и по данным выписок, весной 2018 года отметила появление отечности в левой подглазничной области, щеки. Далее обратилась в ФГУ ЦКБ к врачу-оториноларингологу, проводилась консервативная терапия. МСКТ ППН от 26.05.18г.: КТ-картина гиперваскулярного образования левой вчп с минимальным распространением в левую глазницу. Далее было выполнена биопсия новообразования. Гистологическое заключение №7420 от 07.06.18г.: фрагменты слизистой оболочки, покрытые призматическим реснитчатым эпителием, строма умеренно склерозирована с признаками слабо выраженного хронического неактивного воспаления.

В условиях отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА России 30.08.2018г. выполнено хирургическое вмешательство в объеме: расширенная биопсия. ГИ №2329/18 от 31.08.2018г.: картина соответствует злокачественной эпителиальной опухоли, типа низкодифференцированной синоназальной карциноме. Далее выполнена ИГХ №2544/18 от 21.09.2018 – железисто-плоскоклеточный рак. 17.10.2018г. была выполнена левосторонняя резекция верхней челюсти и скуловой кости, экзентерация левой орбиты, шейная лимфаденэктомия слева с  микрохирургической реконструкцией реваскуляризированным лопаточным кожно-костно-мышечным аутотрансплантантом. Пациентка прошла курс химио-лучевой терапии.

Пациентка, основной диагноз: рак правой подчелюстной слюнной железы с распространением на правую половину окологлоточного пространства, деструкцией правой половины верхней и нижней челюстей с мтс в л/у шеи справа. Хирургическое лечение от 2014, 2015г. Рецидив от 2018г. 04 – 07.18г. 4 курса ПХТ. 08.18г. – ДЛТ СОД 38Гр. Распад. Болевой синдром. Угроза кровотечения. Т4аcN1M0 IVа ст, II кл. гр.

По месту жительства ей ранее проводилось хирургическое лечение по поводу образования правой подчелюстной слюнной железы. С течением времени отметила повторное появление новообразования. Был проведен курс полихимиотерапии (доксорубицин, цисплатин), лучевой терапии СОД 38Гр.

Анамнез: была оперирована в 2014 году в Сахалинском ООД по месту жительства в объёме: удаление правой подчелюстной слюнной железы. ПГИ №3829 от 22.04.14г. – смешанная опухоль. В 2015г. – рецидив. 24.09.15г. – хирургическое лечение в объёме: экстирпация правой подчелюстной слюнной железы. Далее динамическое наблюдение. В январе 2018 года самостоятельно обнаружила наличие опухоли в области сонного треугольника на шее справа, в правой подчелюстной области. Опухоль быстро увеличивалась в размерах. Обратилась в ООД по месту жительства в марте. Установлен предварительный диагноз: рецидив плеоморфной аденомы правой подчелюстной слюнной железы. 05.04.18г. – операция: биопсия из опухоли правой подчелюстной слюнной железы. ПГИ № 3820, ИГХ №128 от 18.04.18г. – ацинарно-клеточная аденокарцинома из светлых клеток слюнной железы. Обсуждена на консилиуме врачей в ООД – проведено 4 курса ПХТ (доксорубцин 100мг (60мг/м2), цисплатин 60мг (40мг/м2) 04 – 07.2018. Без положительной динамики. Далее курс паллиативной  лучевой терапии 08.2018г. – СОД 38 Гр с радиомодификацией паклитакселом 100мг 1р/д 3 недели. Обратилась с выраженным болевым синдромом и эпизодами кровотечения для проведения радикального хирургического лечения.

Выполнено: 05.12.2018г. —  трахеостомия, правосторонняя орофарингеальная блок-резекция верхней и нижней челюстей, двусторонняя расширенная лимфаденотомия с одномоментной реконструкцией по жизненным показаниям двумя свободными реваскуляризированными малоберцовыми кожно-костно-мышечными аутотрансплантантами с дентальной имплантацией и немедленной нагрузкой коронками.

Диагноз: обширный послеоперационный дефект верхней и нижней челюсти. Состояние после хирургического лечения остеомиелита верхней и нижней челюстей от 2013-2014 г. Пациент считал себя больным с 2013 года, когда впервые стали беспокоить боли в проекции зубов верхней и нижней челюсти. В связи с болевым синдромом обратился к стоматологу и направлен на госпитализацию в отделение ЧЛХ, проводилось лечение по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, одонтогенного абсцесса подбородочной области. В последующем неоднократно возникали признаки воспалительных явлений в проекции подбородочного отдела нижней челюсти. Со временем отмечал ухудшение состояния с октября 2014 года, когда отметил очередное обострение, проявляющееся в оголении альвеолярного отростка нижней челюсти, появление болевого синдрома вобласти верхней и нижней челюстей и обильного гнойного отделяемого.В ЧЛХ по месту жительства была выполнена операция: секвестрэктомия верхней и нижней челюстей, удаление корней зубов. В дальнейшем пациент обратился с жалобами на наличие дефекта нижней челюсти, затруднения при приеме пищи, неудовлетворительный внешний вид.

Операция — реконструкция дефекта нижней челюсти реваскуляризированным малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом. Через 4 месяца выполнена операция — реконструкция дефекта верхней челюсти реваскуляризированным малоберцовым костно-мышечным аутотрансплантатом. Еще через 3 месяца —  дентальная имплантация верхней и нижней челюстей.

Возникает при сильном ударе, объединяет в себе нарушение целостности сразу нескольких анатомических зон. Специфика жалоб будет меняться в зависимости от локализации травмы.

Лечение перелома

Сложный перелом височной области может включать перелом сразу четырех костей скелета: височной кости, теменной, лобной, клиновидной. Для совмещения костных зон и остеосинтеза данного перелома используется коронарный  доступ. Репозиция выполняется различными минипластинами для обеспечения надежной фиксации костных обломков.

Нарушение целостности скуловой дуги возникает по причине прямого механического воздействия на саму дугу. Перелом может быть со смещением.
Пациент может жаловаться на боль, отек и деформацию данной области, боль при жевании.

Лечение перелома скуловой дуги

Диагноз ставится на основании компьютерной томографии. Лечение заключается в создании не оставляющего рубцов на лице хирургического доступа, в совмещении костных фрагментов и остеосинтезе титановой микропластинкой  в правильном анатомическом положении.

Нарушение целостности одной из стенок орбиты происходит вследствие непосредственного удара на глазное яблоко тупым предметом (механическое воздействие). Стенки орбиты легко подвергаются перелому, т.к. являются самыми тонкими костями черепа. Пациент может жаловаться исключительно на кровоизлияние в глазное яблоко, гематому век, двоение в глазах.

Симптоматика и лечение перелома

Выявление перелома возможно при компьютерной томографии. После получения результатов диагностики принимается решение о необходимости операции. При обширном переломе стенки глазницы происходит «проваливание» в полость верхнечелюстной пазухи жировой клетчатки орбиты. Пациент может предъявлять жалобы после того, как сходят отеки  на двоение в глазах возникает двоение в глазах и «западение» глаза в орбиту. Для восстановления стенки орбиты используют полученный с теменной кости, либо с нижней челюсти — тонкий кортикальный костный блок.

Нарушение целостности скуловой кости и глазницы происходит вследствие прямого воздействия на скуловую кость. Возможно возникновения перелома, как со смещением, так и без. Происходит отрыв скуловой кости от мест ее сочленения с лобной костью, верхней челюстью дном орбиты и скуловой дугой. При этом у пациента есть жалобы на боль, отек и деформацию данной области. Также, не исключено двоение в глазах и смещение глазного яблока.

Лечение перелома

Необходимо выполнить сопоставление фрагментов скуловой кости и глазницы после перелома в правильное анатомическое положение и произвести остеосинтез титановыми пластиками на скуловой дуге, скулоальвеолярном гребне, нижнем крае орбиты, скулолобном сочленении. После операции, в течение месяца пациенту назначается употребление мягкой пищи.

Ле Фор III — перелом от носолобного шва и проходит в боковом направлении по медиальной и латеральной стенкам орбит и скуловой дуге.

Лечение перелома верхней челюсти по типу ЛеФор IIIСимптоматика:

• сглаживание носогубных складок и отек нижней зоны лица
• гематомы и вздутие с наполнением воздухом тканей лица
• нарушение прикуса
• невозможность пережевывания пищи
• боль в челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов и попытке жевания
• потеря чувствительности зубов, десен и неба
• рвотные позывы по причине ощущения инородного тела в горле

Лечение: остеосинтез на скулолобный контрафорс, лобную кость и кости носа по центру.

Ле Фор II — характеризуется прохождением линии перелома в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, нижнеглазничный край вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку основной кости.

Симптоматика и лечение перелома

• Возможно слезотечение с примесью крови по причине повреждения носослезного канала
• Онемение кожи в подглазничной области, верхней губы и носа, зубов и десны верхней челюсти из-за сдавливания или повреждения подглазничного сосудисто-нервного пучка
• кровоизлияния в области глазниц и скул, выбухание глазных яблок, выбухание коньюктив при закрытых глазах из-за гематом и отеков, обширный отек лица с скоплением воздуха в тканях
• При пальпации нижней стенки глазницы наличие ступеньки или уступа
• нарушение прикуса.

Лечение: хирургическая репозиция  костных отломков на скулоальвелярный контрафорс  нижнеглазничный край, лобную кость.

Ле Фор I — перелом верхней челюсти, при котором линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком от основания грушевидного отверстия к крылочелюстному шву.

Симптоматика:

• отек и гематомы в области щек, кровотечение из носа,
• на нарушение смыкания зубов
• резкая болезненность при смыкании зубов.
• потеря чувствительности десны и зубов верхней челюсти.
• Подвижность верхней челюсти.

Лечение: остеосинтез в области апертуры грушевидного отверстия и скулоальвеолярного  контрафорса справа и слева.